免疫関連有害事象irAEマネジメント 膠原病科医の視点から
ステロイド使用に習熟した専門医が提唱するirAEマネジメントのすべて！
内容紹介
免疫チェックポイント阻害薬（ICI）での治療が行われるがんの種類が増えるにつれて従来のがん治療では認められなかった劇的な効果を認める患者さんが増えている中で、ICI治療に伴って出現する免疫関連有害事象（irAE）を適切に認識して対処することがいよいよ欠かせないものとなっています。
irAE診療において参考とされることの多い各ガイドラインまたは書籍の多くは多臓器にわたるirAE病態の多様性を十分反映して各領域の専門家による記載の総和として提示されていることが多いのですが、本書の特色はirAE治療の柱となっているステロイドの実際の使用において一日の長がある膠原病科医の視点から書かれているところにあります。
本書が日常診療の現場で活用されることで、irAE診療においてステロイド治療の必要性を認識しつつも「こんなに沢山のステロイドを使っても大丈夫だろうか」「抗腫瘍効果を妨げないだろうか」「副作用は大丈夫だろうか」と躊躇することの多かった場面で適切な決断を後押しする助けになる書籍です。
好評姉妹本
序文
「患者さんのことで相談したいのですが、先生がステロイドの使い手だと伺いましたので」
この本は4年ほど前に名古屋医療センター西5階病棟のカンファレンス室の隅で電子カルテを見ているときに腫瘍内科の杉山圭司先生から声をかけられて振りむいた時から始まりました。
はじめてその時にアイアールエーイー（後にirAEすなわち免疫関連有害事象のことと解るのですが）という言葉を耳にしました。相談の内容を聞きながら心の中で、適切なアドバイスを行うためには相応の準備をしなくてはいけないと覚悟しつつも、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）と呼ばれている薬剤がどのように免疫系を利用してがんと闘うための薬であるのかを初めて聞いて、心から驚かないわけにはいきませんでした。
徐々に、けれど確実にICIでのがん治療が行われる患者さんの数が増え、腫瘍内科の先生方がそれまで遭遇したことのないirAEに出会う度にステロイド薬の処方またはステロイド抵抗性に際して免疫抑制薬をどのように使えばよいのかについての相談が時を追うごとに増えました。
その後「irAEマネジメントにおけるステロイド・免疫抑制薬の使い方」と題して「膠原病科医の視点から」という副題のもとに近隣の施設の先生方にも講演という形で知見を伝える機会をいただくようになりました。講演スライドを印刷したものを参加してくださった方に配布していたところ、半年～1年近く置いて同じ施設を訪れることがありその際に「前回いただいた講演資料をいつも持ち歩いてバイブルとしています！」とおっしゃりながら使い込まれた配布資料を見せて下さった先生とお会いした事は、その後執筆行程の長さ故に挫折しかけた際に非常に大きな励ましとなりました。
「膠原病科医」と名乗ることが許されているとすればそれまでその著作（「膠原病診療ノート」日本医事新報社）を愛読していた三森明夫先生（JCHO東京山手メディカルセンター）から2005年に国立国際医療センター膠原病科（当時）で直接教えを受けたところに拠り所があります。先生の著書から読み取らずに実際に同じ臨床現場に立つことでしか学び得なかった（と私が強く感じた）事柄の第一が、状況に即した臨床判断をエキスパートがどれだけ速やかに下すか、ということでした。「今からステロイドを始めましょう」と言われたときは文字通り今すぐに処方を行い患者さんのもとに薬を届けて服用いただく、という意味でした。
同じことは本書でもあてはまるかもしれません。高グレードのirAEでは高用量ステロイドを遅滞なく開始することが求められます。けれど「遅滞なく」という一言が、患者さんが置かれた状況によってはどれだけ切迫しているのかを十分に伝えることができましたでしょうか。
私個人のメールアドレスがICIの三文字から始まっていることを何かの機会にご存じでいらしたオンコロジー領域の先生が「先生はirAEの申し子ですね」と私に冗談とも本気ともつかない言葉をかけて下さったことがあります。実際には昔出会った女性（後に妻となる）と電子メールの送受信を行うために作成したアドレスであり、交際の成就を願って新約聖書ヨハネの福音書13章34節「互いに愛し合いなさい」からとられています。彼女は本書の最初の読者であり最初の（本書専門の）書評家になってくれました。この場を借りて思いを伝えます。ありがとう。表紙のデザインを考えてくれた長女にも感謝します。
2005年に前述での医療センターで膠原病科研修を積んでいる最中に出会って以来のつながりである國松淳和先生（南多摩病院）からの紹介を経由して金芳堂編集部の浅井健一郎さんが本書の企画・相談のために三井記念病院まで足を運んでくださったのが2019年6月11日でした。浅井さんの丁寧で適切な指摘・校正なくして本書が出来上がることはありませんでした。感謝申し上げます。
本書が想定している読者の方々は、実際にICIを処方しながらirAEへの対応を迫られている各がん治療科の医師のみならず、チーム医療に携わる各医療者、ひいてはがん治療を専門としていないもののirAEきたした患者さんの診療に携わる機会がある医療者または実地医家の先生方、という様に設定するならば非常に多くの医療者の方々が対象となってくるのかもしれません。実際の臨床現場において実用に耐えうる本になっているのでしょうかという不安が募るばかりですので忌憚のない意見を寄せて下さったら心から嬉しいですし安堵します。どうぞよろしくお願い致します。
2021年2月の東京に春一番が吹いた日に
峯村信嘉
目次
第1部
0 irAE総論
1 免疫チェックポイント阻害薬はどのように作用しているか
－ 1 免疫療法とは
－ 2 CTLA-4阻害薬
－ 3 PD-1阻害薬
－ 4 PD-L1阻害薬
－ 5 併用療法
－ 6 irAEの出現機序
2 irAEを適切に治療するために
－ 1 irAEを予防するために
－ 2 irAEの特徴を理解する
－ 3 irAEを予測するために
－ 4 irAEを早期に認識する
－ 5 irAEを迅速に治療する
－ 6 irAEを警戒して見張る
3 irAEの鑑別診断
－ 1 頭痛
－ 2 錯乱
－ 3 胸痛
－ 4 倦怠感・易疲労
－ 5 浮腫
－ 6 体重減少
－ 7 発熱
－ 8 しびれ・運動障害
－ 9 けいれん発作
－ 10 皮疹
－ 11 掻痒
－ 12 呼吸困難
－ 13 関節痛
－ 14 腹痛
－ 15 下痢
－ 16 嘔気・嘔吐
－ 17 肝酵素上昇
－ 18 貧血
－ 19 血小板減少
－ 20 出血傾向
－ 21 血栓/深部静脈血栓症/肺動脈塞栓症
－ 22 急性腎障害
－ 23 不整脈
－ 24 視力障碍
－ 25 複視
第2部
1 irAE皮膚障害
1 皮膚irAEの疫学・スペクトラム
－ 皮膚irAEの重症度分類
2 皮膚irAEの出現時期
3 機序
4 irAE皮膚病変と抗悪性腫瘍効果の相関
5 皮膚irAEの病理
6 irAE皮膚病変を疑った時の鑑別診断
7 irAE皮膚病変へのアプローチおよび各病変の特徴・治療
－ 1 斑状丘疹性皮疹
－ 2 掻痒
－ 3 苔癬様皮疹
－ 4 乾癬様皮疹
－ 5 白斑
－ 6 脱毛
－ 7 粘膜毒性
－ 8 水疱性類天疱瘡（bulloous pemphigoid：BP）様皮疹
－ 9 SJS/TEN
－ 10 DRESS
8 重症の皮膚病変の出現が予測できないか？
－ 1 基礎に自己免疫性皮膚疾患を持っている場合
－ 2 irAEの既往がある場合
－ 3 重症薬疹来す頻度の高い薬剤を併用している場合
－ 4 悪性黒色腫の患者でICI投与後にBRAF阻害薬vemurafenibを使用した場合
9 irAEの可能性を「想起」した次のアクション
10 皮膚irAE治療報告の分析
11 各ガイドラインにおける皮膚irAEの治療推奨
－ 1 ASCO
－ 2 NCCN
－ 3 ESMO
－ 4 SITC
2 irAE下痢・腸炎
1 どのようにアプローチするか
－ irAE消化器病変のスペクトラム
2 機序
－ irAE腸炎とICIの抗腫瘍効果
3 irAE腸炎の頻度と出現が予想される時期
4 irAE腸炎を疑う症状
－ 消化管以外のirAE合併の可能性
5 irAE下痢・腸炎の鑑別診断
6 irAE腸炎の可能性が高いと考えられるときのworkup
－ 1 CTCAE重症度分類
－ 2 消化管内視鏡所見
－ 3 病理組織所見
－ 4 CT所見
7 irAE下痢・腸炎の治療
－ 1 Grade1
－ 2 Grade2 以上
－ 3 ステロイド抵抗性irAE腸炎
－ 4 ステロイドの漸減
8 ICIの再開を考慮するとき
9 irAE腸炎治療推奨
3 内分泌系irAE
1 内分泌系irAEの疫学とスペクトラム
2 内分泌系irAEの機序
3 内分泌系irAEと抗腫瘍効果の相関
4 内分泌系irAEのmonitoring
5 irAE下垂体炎
－ 1 irAE下垂体炎：分類・疫学
－ 2 irAE下垂体炎：臨床症状
－ 3 irAE下垂体炎：画像所見
－ 4 irAE下垂体炎：診断と治療
－ 5 irAE下垂体炎：follow-up
6 甲状腺irAE
－ 1 甲状腺irAE：疫学
－ 2 甲状腺irAE：臨床症状・時系列
－ 3 甲状腺irAE：診断と治療のalgorithm
7 irAE1型糖尿病（irAE-T1DM）
8 irAE-T1DM以外のirAE-DM病態
9 その他のまれな内分泌系irAE
4 irAE肺臓炎
1 irAE肺臓炎の免疫学的機序
2 irAE肺臓炎の疫学・危険因子
3 irAE肺臓炎の特徴
－ 1 Naidoo et al. 2017
－ 2 Nishino et al. 2016
－ 3 Delaunay et al. 2017
－ 4 Suresh et al. 2018
－ 5 まとめ：irAE肺臓炎の画像所見
－ 6 CT以外の検査
4 irAE肺臓炎の鑑別診断
－ 1 irAE肺臓炎の鑑別診断カテゴリーA：がん由来およびがん治療由来
－ 2 irAE肺臓炎の鑑別診断カテゴリーB：ICI由来
－ 3 irAE肺臓炎の鑑別診断カテゴリーC：がん由来でもICI由来でもない病態
5 irAE肺臓炎の治療・治療反応性・予後
－ 1 Naidoo et al.（2017）
－ 2 Nishino et al.（2016）
－ 3 Delaunay et al.（2017）
－ 4 irAE肺臓炎の治療推奨
－ 5 In-iximab（レミケードⓇ）
－ 6 IVIG（免疫グロブリン大量静注療法）
－ 7 Tocilizumab（アクテムラⓇ）
－ 8 その他の免疫抑制薬
6 irAE肺臓炎後のICI再開について
5 神経系irAE
1 神経系irAEのスペクトラム
－ 1 神経系irAEの頻度・出現時期
－ 2 irAE筋炎の特徴
－ 3 irAE重症筋無力症の特徴
－ 4 irAEにおいて神経筋接合部の病態（≒MG）と筋肉における病態（≒筋炎）がoverlapするのはなぜか？
－ 5 irAE末梢神経障害の特徴
－ 6 irAE脳炎・脳症の特徴
－ 7 irAE髄膜炎の特徴
2 神経系irAE診断・治療【総論】
3 神経系irAE診断・治療【各論】
－ 1 irAE重症筋無力症の診断・治療
－ 2 irAE筋炎の診断・治療
－ 3 irAE末梢神経障害の診断・治療
－ 4 irAE脳炎の診断・治療
－ 5 irAE髄膜炎の診断・治療
6 心筋炎
1 各ICI治療において報告されている心血管毒性
2 ICIによる心血管系毒性の疫学および危険因子
3 irAE心筋炎の臨床症状
4 機序・病理
－ ICIと関連の無い心筋炎との違いは何か
5 鑑別診断
－ 1 irAE心筋炎が疑われるときに評価ならびに治療をどのように進めるべきか
－ 2 irAE心筋炎の診断
－ 3 心筋生検
－ 4 心臓超音波検査
－ 5 心臓MRI
－ 6 心電図
－ 7 トロポニン
6 irAE心筋炎の治療
－ 1 最初の一手
－ 2 ステロイドの漸減
－ 3 ICIの再開は可能か
－ 4 ICI関連心外膜病変
－ 5 ICI関連血管炎
7 irAE肝炎
1 ICI治療中のがん患者における肝障害のスペクトラム
－ 1 irAE肝炎の疫学
－ 2 ICI治療中の患者において認められた肝酵素上昇の原因
2 irAE肝炎の特徴：
－ 1 臨床症状・検査所見
－ 2 irAE肝炎の画像所見
－ 3 irAE肝炎の病理所見
3 irAE肝炎を疑った時にどうするか：その1
－ 1 他のirAE合併の有無
－ 2 CK上昇
－ 3 「肝炎」を伴ってはいるが病変の主座は肝臓ではないirAE
－ 4 原病が寄与した病態
4 irAE肝炎を疑った時にどうするか：その2
－ 1 ウイルス性肝炎
－ 2 アルコール性肝障害
－ 3 ICI以外のその他の薬剤
5 irAE肝炎の治療・治療反応性・予後
－ 1 Cheung et al.
－ 2 Imoto et al.
－ 3 Romanski et al.
－ 4 Miller et al.
－ 5 Kitagataya et al.
－ 6 Regev et al.
6 irAE肝炎の治療推奨
－ 1 ASCO
－ 2 NCCN
－ 3 ESMO
－ 4 SITC
7 肝疾患（ウイルス性肝炎やその他の慢性肝疾患）有するがん患者のICI治療
－ 1 HBV・HCV感染を合併したがん患者
－ 2 自己免疫性肝疾患を合併したがん患者
8 irAE肝炎後のICI再開について
8 リウマチ性irAE
1 リウマチ性irAEのスペクトラム
－ 1 リウマチ性irAEの疫学
－ 2 リウマチ性irAEの出現時期
－ 3 リウマチ性irAEの病理・免疫学的機序
2 リウマチ性irAE【各論】
－ 1 irAE炎症性関節炎：特徴
－ 2 irAE炎症性関節炎：鑑別診断
－ 3 がん患者における関節炎へのapproach
－ 4 irAE炎症性関節炎：治療
3 irAE関節炎以外のリウマチ性irAE【各論】
－ 1 ICIによって誘発されるsicca症候群（口腔乾燥＋眼乾燥）
－ 2 ICIによって誘発される血管炎
4 EULAR（欧州リウマチ学会）によるリウマチ性irAEの診断と治療についての推奨
9 irAE腎炎
1 ICI治療中のがん患者における腎障害のスペクトラム
2 irAE腎炎の定義・重症度
3 irAE腎炎の疫学・危険因子・機序
－ 1 Seethapathy et al.
－ 2 Cortazar et al.
－ 3 Meraz-Munoz et al.
4 irAE腎炎の特徴
－ 1 臨床症状・検査所見
－ 2 Seethapathy et al.
－ 3 Cortazar et al.
－ 4 Draibe et al.
5 irAE腎炎の臨床・病理学的所見の特徴
－ 1 Cortazar et al.
－ 2 Mamlouk et al.
6 irAE腎炎を疑った時にどうするか
7 irAE腎炎の治療・治療反応性・予後
－ 1 Cortazar et al.（2016）
－ 2 Shirali et al.（2016）
－ 3 Izzedine et al.（2019）
－ 4 Mamlouk et al.（2019）
－ 5 Cortazar et al.（2020）
8 irAE腎炎の治療推奨
－ 1 ASCO
－ 2 NCCN
－ 3 ESMO
9 腎移植患者におけるICI治療について
10 末期腎不全・透析患者におけるICI治療について
第3部
10 血液学的irAE
1 頻度・スペクトラム
2 血液学的irAE【各論】
－ 1 自己免疫性溶血性貧血
－ 2 血栓性微小血管障害（TMA）
－ 3 自己免疫性血小板減少症（ITP）
－ 4 血球貪食症候群/血球貪食性リンパ組織球症（HLH）
－ 5 好中球減少
－ 6 汎血球減少/再生不良性貧血
11 眼科irAE
1 疫学・スペクトラム
2 眼科irAE【各論】
－ 1 ぶどう膜炎
－ 2 眼窩、眼球附属器および視神経
－ 3 眼球表面
－ 4 Masquerade（仮面症候群）
3 眼科irAE（ぶどう膜炎）の治療推奨
－ 1 ASCO
－ 2 NCCN
－ 3 ESMO
－ 4 SITC
12 その他のまれなirAE
1 Acquired hemophilia A（AHA；後天性血友病A）
2 Brainstem encephalitis（脳幹脳炎）
3 Cytokine release syndrome（CRS；サイトカイン放出症候群）
4 Celiac disease（セリアック病）
5 Dermatomyositis（皮膚筋炎）
6 Enteric neuropathy（腸管神経障害）
7 Fanconi syndrome（Fanconi症候群）
8 Gastritis（胃炎）
9 Hypercalcemia（高カルシウム血症）
10 Peripheral ulcerative keratitis（PUK；周辺部潰瘍性角膜炎）
11 Lipodystrophy（脂肪異栄養/脂肪萎縮症）
12 Lupus nephritis（ループス腎炎）
13 Neuromyelitis optica spectrum disorder（視神経脊髄炎スペクトラム障害）
14 Orbital inflammatory disease（眼窩炎症性疾患）
15 Pancreatic exocrine insufficiency（膵外分泌不全）
16 Sweet syndrome（Sweet病）
17 Uveal effusion（脈絡膜滲出症）
18 Vocal cord paralysis（声帯麻痺）
19 Vogt-Koyanagi-Harada syndrome（VKHD：Vogt–小柳–原田症候群）
20 Wegenerʼs granulomatosis/Granulomatosis with polynangiitis（GPA；多発血管炎性肉芽腫症）
トピックス
■2021-10-08
noteでの連載「編集後記」にて、本書に関する記事を公開いたしました。
「編集後記」とは、新刊・好評書を中心に、金芳堂 編集部が本の概要と見どころ、特長、裏話、制作秘話をご紹介する連載企画です。また、本書の一部をサンプルとして立ち読みいただけるようにアップしております。
著者と編集担当がタッグを組んで作り上げた、渾身の一冊です。この「編集後記」を読んで、少しでも身近に感じていただき、末永くご愛用いただければ嬉しいです。
編集後記『免疫関連有害事象irAEマネジメント 膠原病科医の視点から』｜株式会社 金芳堂｜note
https://note.com/kinpodo/n/na85476092315
