見逃してはいけない小児救急
誰が読んでも学びがある！ 小児救急でよくある診断エラーやピットフォールを共有し、チームで診断エラーを減らす！
内容紹介
小児救急は軽症の頻度が圧倒的に高いため、緊急度の高い疾患への配慮を忘れやすく、診断エラーに繋がりやすい状況があります。本書では、小児救急でよくある診断エラーやピットフォールを共有し、症例の振り返りを通してポイントや解決法を紹介しています。
本書の対象は、小児の救急外来での診断・判断に関わる方です。経験を積み知識が増えれば、診断エラーがなくなるわけではありません。初学者からベテランまで、それぞれ違った視点で、学びがあるのではないかと考えています。また、救急外来で働く看護師、診療放射線技師、臨床検査技師など、直接、診断・判断をしなくても、チームとして診断エラーを減らすために、本書の内容は役立つと思います。
患者さんを通して学びながら、本書が読者の皆さんのそれぞれに合った診断の仕方、鑑別疾患の肉づけをするためのきっかけづくりになれば幸いです。
序文
推薦文
～すべてのシーンの小児診療に彩りを加える良書～
著者の鉄原先生とは10年来の付き合いになる。彼の様々な長所をあげていくと与えられた字数が足りなくなるので、私の一押しポイントに絞ると、学ぶことが好き、教育が好き、Mr.Childrenが好き、そして、君が好き。である。
実際、シミュレーショントレーニングでみせる愛情あふれるファシリテーションは素晴らしい。私のファシリテーションの半分はテツハラでできている。あなたも一度は彼のコースを経験すべきと思う。
これは、そんな鉄原先生の編集によるすべての小児医療従事者が読むべき本である。他書にはみられない特徴的な強みは2つある。1つは編集方針、もう1つは広い読者対象である。
まず、1つ目は、違う視点を許容する編集方針である。「あなた」が経験した喉頭蓋炎と、「わたし」が経験した喉頭蓋炎のプレゼンテーションは違うはずである。同じ疾患を記述しても、著者によって強調するところが変わる。それを通して、より多面的全面的に疾患の理解が進む。そのように仕掛けられている。編者の「君が好き」が読者だけでなくすべての著者に向けられている。
2つ目は、誰が読んでも学びがあることである。本書は、失敗症例を振り返って、みずから改善点をみつけるという、診断エラー学の入門書として有用である。それだけではなく、初期研修医や学生は、総論部分でABCDEから始まる小児救急医療の基本を守ることが学べる。症例検討が中心の中盤では、総合診療医であっても初診では診断しきれないような困難症例が並び、後半は、ベテラン小児医が苦手な外傷・熱中症などの外因性疾患のシンプルな指針が示されている。小児救急医療を学ぶという「終わりなき旅」を最初から最後までガイドするのが本書である。
色んな異論があっていい、医学の深海にともにゆこう。そんなてっちゃんの励ましの言葉が頭にひびく。てっちゃんの出世作を予約して読もう！ どう読むのかは、君の好きなようにして！
2022年5月
こだま小児科
児玉和彦
推薦文
子どもの「困った」に本気で向き合いたい君へのギフト
小児科医になった理由を若手の先生との面談で聞くと、子どもと家族に「何か貢献したい」が動機の方が圧倒的に多いです。「見逃してはいけない小児救急」（以下、本書）には「何かしたい」にとてもシンプルに答えてくれる参考書です。すなわち子どもの不調（困った）と病気の関連に気づくセンスとそれに対応できるスキルのノウハウが詰まっています。本書の通読をお勧めします。
ところが、小児科医はそこで終わってはいけません。子どもの不調（困った）の原因に病気が隠れている可能性があること、そして病気に気づければ、その不調（困った）が改善できること、だから、勇気を持って医療にアクセスしてもらうことが実は大事なのです。ですので、小児科医はそのための行動をし続ける必要性があります。何かの病気かもしれない、でもこんなことで受診をして良いのだろうか？ 何しに来たと思われないかと、非医療者の方は心配されています。なんかおかしいな、普段と違うなと思ったら、安心のために受診できるようなハードとソフトの両面で小児救急医療の充実が必要です。もし読者の方の地域でそのような準備がなければ、鉄原先生やお近くの本書の執筆者に連絡し、講演や教育回診やカンファレンスなどしてもらってください。「病気じゃない、軽くて良かった」と安心してもらい笑顔で帰宅してもらうことに喜びを見出し、何か引っかかることがあれば、専門医療への引き継ぎや入院適応の決定を日々高精度で行い、子どもたちと家族のハッピーを実現しましょう。
困っている子どもたちと家族に優しく対応し、システマティックに診療し、子どもたちのライフ（命・人生）を繋いでいく、それが小児救急医療です。本書ではその小児救急医マインドの一端に触れることができます。本書が小児医療を担う若手小児科医や小児医療関係者へのギフトである所以です。ギフトですがご購入はご自身で 笑。
2022年5月
兵庫県立こども病院感染症内科
笠井正志
序文
『見逃してはいけない小児救急』に、ようこそいらっしゃいました。あえて「見逃したくて」診療をしている人はいないと思います。しかし、忙しかったり、疲れたり、落ち込んだり……、いろいろな事情があって無意識的に「軽く考えてしまったり」「考えられなくなってしまったりして『見逃しに至る』」ことがあると思います。読者の皆さんの中に、夜、自分が救急外来で診た患者さんが、翌日、違う診断で入院していることを、上級医にそっと耳打ちされたことはありませんか？ 後で振り返ってみたら、「なんであの時、そんなことしたんだろう？」とか「運が悪かっただけだと信じたい」とか、思ったことはありませんか？
例えば、胸痛が主訴で胸膜炎と思っていたら肺塞栓だったこと、また、パニックで暴れていたので精神科にコンサルトしたが辺縁系脳炎だったこと、転落して受診し全身診察して帰宅してもらったが、再来時の診察で大腿骨骨折と判明したこと。いずれも僕が診させていただいた患者さんです。診断エラーは、患者さん、ご家族、そして、診断に関わったすべての人たちに、ダメージを与えてしまいます。しかし人は、エラーをする生き物です。
では、どうすれば診断エラーを減らすことができるのでしょうか。「診断エラーをしないこと」と「正確な診断をすること」は表裏です。ゆえに、本書の第1章の総論では、まず「小児の救急外来での臨床推論」から始まります。小児の救急外来の初診で、正確な診断をつけることは不可能なことが多いです。診断名を無理やりつけるのではなく、最善の判断をすることが大事です。次に、「小児救急での診断エラー」に続きます。そして、診断エラーを減らし最善の判断を行う方法の1つとして「ABCDEの診かたのコツ」を紹介します。これはPALS（Pediatric Advanced Life Support）で学ぶ重症小児に対するアプローチですが、すべての患者さんに対して応用して使えます。緊急度を評価する際に活用してみてください。最後に、すべての小児に潜んでいる虐待について考えていきます。
第2章の各論では、まず「あるある」のピットフォール症例や悩ましい症例を紹介します。次に、振り返りをもとに、どのようにアプローチすれば、エラーを避け、より良い判断ができるかを記載しています。診断エラーの症例であっても、決して珍しい症例ではなく、よくあるピットフォールですので、明日出会う患者さんかもしれません。また、鑑別疾患の表をつけています。優先順位をつけて鑑別を挙げるために有用だと考えます。
各論を読んでいただく際、診断名を当てるのではなく、診断の過程を一緒に考えていただければと思います。また各論では、直観的思考でエラーが起こり、分析的思考で振り返るという形式にしていますが、ここで示した診断過程や鑑別疾患は、唯一の正解ではありません。限られた時間で行う診療の中で短い時間で診断（判断）できる直観的思考は多くの場合有用です。患者さんを通して学びながら、本書が読者の皆さんのそれぞれに合った診断の仕方、鑑別疾患の肉づけをするためのきっかけづくりになれば幸いです。
本書の対象は、小児の救急外来での診断・判断に関わる方です。診断エラーのところで詳しく述べますが、経験を積み知識が増えれば、診断エラーがなくなるわけではありません。初学者からベテランまで、それぞれ違った視点で、学びがあるのではないかと考えています。また、救急外来で働く看護師、診療放射線技師、臨床検査技師など、直接、診断・判断をしなくても、チームとして診断エラーを減らすために、本書の内容は役立つと思います。
執筆いただいた先生方は、臨床が何より大好きで、教育にも情熱的で、脂が乗りに乗った僕の尊敬する小児救急医たちです。読者の皆さんが、現場で悩み、暗闇の中にいるように感じた時に、本書で光を射すことができれば幸いです。最後に、温かく僕の背中を押してくださる金芳堂編集部の西堀智子さん、河原生典さん、全国のたくさんの仲間たち、そして、学びと元気を与えてくださる患者さんたちに、最大級の感謝を。
本書が「こどもたちと家族のHAPPY」につながることを願って
令和4年5月
鉄原健一
目次
第1章 総論1
1 小児の救急外来での臨床推論（鉄原健一）
1 はじめに
2 緊急度と重症度
3 すべての患者にABCDEを
4 ABCDEの先へ：二次評価で原因検索
5 原因検索：まずCritical、次にCommon
6 診断仮説の確率を考える：Beyes（ベイズ）の定理
7 Criticalは除外が難しい
8 Common：ゴミ箱診断に注意
9 「パッと思いつく」と「理路整然と考える」：システム1とシステム2
10 解釈モデルとシステム3
11 おわりに
2 小児救急での診断エラー（鉄原健一）
1 はじめに
2 診断エラーとは：診断エラーは他人事ではない
3 小児救急外来の診断エラー
4 診断エラーの予防：いろいろな手を考える
5 おわりに
3 ABCDE の診かたのコツ（鉄原健一）
1 はじめに：すべての患者にABCDEを！
2 Airway（気道）：忘れがちだが緊急度は最も高い
3 Breathing（呼吸）：胸以外をみる。呼吸の規則性も忘れずに
4 Circulation（循環）：血圧が下がったらおしまい
5 Disability（神経）：血糖を忘れない
6 Exposure（全身観察）：紫斑、外傷に注意
7 ABCDEのまとめ
8 おわりに
4 虐待の認知：内因系、外因系の中からどのように見つけるか（岡田広）
1 はじめに
2 外因系の受診
3 内因系の受診
4 おわりに
5 傷害予防（岸部峻）
1 はじめに
2 傷害予防の一般論
3 医療者が病院でできること
4 症例と傷害予防のピットフォール
5 おわりに
第2章 各論
「第2章 各論」は、30症例とも下記4つの項目立てで構成されています。
1．システム1：パッと浮かんだ診断、判断は？
2．システム2：分析的に考える
3．本症例の振り返り
4．鑑別疾患のポイント、ピットフォール
1 呼気性喘鳴（鉄原健一）
2 吸気性喘鳴（木村翔）
3 咳嗽（岸部峻）
4 頻呼吸（野澤正寛）
5 鼻汁（染谷真紀）
6 発熱①（竹井寛和）
7 発熱②（竹井寛和）
8 頸部腫脹（福政宏司）
9 胸痛（浦田晋）
10 心雑音（浦田晋）
11 嘔吐（木村翔）
12 下痢（木村翔）
13 腹痛①（岡田広）
14 腹痛②（岡田広）
15 不機嫌（染谷真紀）
16 頭痛（染谷真紀）
17 けいれん（浦田晋）
18 興奮（富田慶一）
19 意識消失（浦田晋）
20 意識障害（野澤正寛）
21 発疹（竹井寛和）
22 跛行（森脇太郎、富田慶一）
23 上肢を動かさない（福政宏司）
24 頭部外傷（木村翔）
25 顔面打撲（岸部峻）
26 口腔挫創（福政宏司）
27 異物誤飲（富田慶一）
28 薬物中毒（岸部峻）
29 熱傷（野澤正寛）
30 熱中症（大石高稔、富田慶一）
執筆者一覧
■編著者
鉄原健一 福岡市立こども病院集中治療科／社団法人こどものみかた理事
■執筆者一覧■（掲載順）
岡田広 松戸市立総合医療センター小児科
岸部峻 東京都立小児総合医療センター救命救急科
木村翔 東京女子医科大学八千代医療センター小児科
野澤正寛 滋賀県立総合病院救急科・小児科／滋賀県立小児保健医療センター小児救急科
染谷真紀 京都大学医学部附属病院総合臨床教育・研修センター
竹井寛和 兵庫県立こども病院救急科
福政宏司 北九州市立八幡病院小児総合医療センター
浦田晋 国立成育医療研究センター循環器科
富田慶一 国立成育医療研究センター救急診療科
森脇太郎 国立成育医療研究センター救急診療科
大石高稔 国立成育医療研究センター救急診療科
