病理診断を極める60のクルー

内容紹介

教科書的な内容に加え、経験的に耳学問的に伝えられてきた事項・知っているときわめて有用な情報まで、実際の病理診断に役立つ知識を「診断クルー」「ピットフォール」「メモランダム」の3つのパートに分けて整理。

「診断クルー」のパート：
病理診断には膨大な知識と経験が必要とされるが、疾患によっては診断のポイントとなる所見を知っていれば比較的容易に診断に到達できることがある。このポイントとなるのが診断クルー（diagnostic clue）と呼ばれるもので、いわゆる診断の手がかりとなる所見を指す。このクルーを中心に疾患概念・組織所見・鑑別診断などの知識を診断時に使えるようまとめた。
「ピットフォール」のパート：
診断の上での注意点を、著者が経験したことだけでなく、先人のエピソードも含め掲載。
「メモランダム」のパート：
鑑別診断表、疾患分類表など、日常診断で頻用する非常に有用な事項を表形式でリストアップ。

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序文

日本における病理学の流れをみると，1990年代前半まではどちらかというと実験病理が主体で，surgical pathology（外科病理）は欧米に比べると劣っている感がありました．しかしながら，2000年に入りその傾向も次第に変わり，診断病理が見直される時代になってきました．特に2008年4月に「病理診断科」が新しい標榜診療科の一つとして認められ，広告可能な標榜科名となったことにより，一般の方々にも“病理診断”，そして“病理医”の重要性が認識されるようになってきました．また，この10年の間に若い病理医のみならずベテラン病理医のニーズに合うような病理診断に関するセミナーや講習会が，日本各地で開かれるようになってきました．

本書のもとになった内容は，ある雑誌の企画です．それは1990年の後半に企画されたものです．当時，私は surgical pathologistの育成にあたり，病理医が知っておくべき事項を臓器別に整理していました．そのうちに病理診断に直結する所見という観点から病理診断を見直してみる必要性を感じるようになりました．外科病理の診断には膨大な知識と経験が必要とされますが，疾患によっては診断のポイントとなる所見を知っていれば比較的容易に診断に到達できることがあります．このポイントとなるのが診断クルー（diagnostic clue）と呼ばれるもので，いわゆる診断の手がかりとなる所見です．そこで，これまで経験した症例を様々な方向から検討し，できるだけ診断に役立つという観点で，「知っていると役立つ外科病理の診断クルー」という連載を始めました．

その連載は，2000年7月から2004年9月までの50回にわたり続きました．この本のベースとなる内容の多くはその連載にありますが，連載終了から10年近くが経過しており，内容的にも変更が必要な項目もあったため，今回書籍化にあたり形式も一新し，大幅に加筆・修正しました．また，ピットフォールやメモランダムの項目を新しく設けて，より実践的な内容にまとめました．病理を学び始めたばかりの医師のみならず，病理専門医を目指している方，すでに病理専門医を取得している方にとっても有用な内容が盛り込まれています．

本のタイトルを「病理診断を究める60のクルー」とせずに，あえて「極める」という漢字を使用したのには理由があります．それは，病理医が自ら身に付けた熟練した診断技術によって病理診断が下されるという職人的なニュアンスを伝えたかったからです．

雑誌での連載開始から14年近くの歳月を経てようやく本書を出版することができましたが，その間には数多くの苦労がありました．本書の出版を快く引き受けてくれた金芳堂には深謝致します．特に，編集に直接携わってくださった金芳堂の黒澤健さんの協力と叱咤激励がなければ本書は生まれなかったといっても過言ではありません．また，埼玉医科大学・病理学，埼玉医科大学病院・病理診断科および埼玉医科大学国際医療センター・病理診断科の皆さんの協力にも感謝致します．

なお，本書の執筆者に関しては各項目2名までとし，最終原稿に携わったものを執筆者としています．このため，雑誌での連載時の執筆者が必ずしも本書の執筆者となっていないことがあるかもしれませんが，ご容赦いただきたいと思います．

この本を手元において何度も辞書のように活用することにより，読者の皆さんは新しい診断病理の世界を目の当たりにすることができるものと信じています．この本により診断病理に関する読者の理解がさらに深まれば幸いです．そして，病理医のみならず，臨床医，研修医，医学生，コ・メディカルの方々にも本書が愛読されることを願ってやみません．

2014年4月
清水道生

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目次

●診断クルー＆ピットフォール
Clue 1　嚢腫壁は顆粒層を欠き，腔内に好酸性・無構造物質を容れる嚢胞
Homogeneous, eosinophilic amorphous material in cutaneous cyst with no granular layer

Clue 2　炎状構造（好酸球に囲まれた変性膠原線維束）
Flame figures（degenerated collagen bundles surrounded by eosinophils）

Clue 3　いわゆる汚い指
So-called dirty fingers

Clue 4　著明な形質細胞浸潤がみられる乳頭状突起
Papillary projections containing numerous plasma cells

Clue 5　淡紅色の無構造物質（Kamino小体）
Dull pink globules（Kamino bodies）

Clue 6　腫瘍胞巣辺縁部における核の柵状配列と裂隙形成
Peripheral palisading with cleft（separation artifact）

Clue 7　墓石様外観
Tombstone appearance

Clue 8　（異型リンパ球の）基底層に沿った真珠の首飾り様の分布
String of pearls distribution associated with the basement membrane zone

Clue 9　明瞭な花むしろ状増殖と蜂巣状外観
Storiform pattern and honeycomb appearance

Clue 10　脂肪性腫瘍におけるフィブリン血栓
Fibrin thrombi（＝hyaline thrombi）in lipomatous tumor

Clue 11　不規則な形状を示す骨梁
Chinese characters（bizarre shaped bony trabeculae）

Clue 12　神経節細胞類似の大型細胞
Ganglion-like cells

Clue 13　裂隙様腔
Cleft-like spaces（scattered slit-like vascular channels）

Clue 14　エンペリポレーシスを伴う泡沫状組織球
Foamy histiocytes with lymphocyte emperipolesis

Clue 15　線維粘液性腫瘍における巨大膠原ロゼット
Giant collagen rosettes in fibromyxoid tumor

Pitfall 1　Pagetoid spreadを呈する皮膚腫瘍
Skin tumors with pagetoid spread

Clue 16　ケロイド様の線維化に伴う乳管周囲のリンパ球浸潤
Periductal lymphocytic infiltration in the background of dense keloidlike fibrosis

Clue 17　良性の乳管周囲を同心円状に取り巻く小型腫瘍細胞
Targetoid pattern（tumor cells concentrically arranged around ducts）

Clue 18　ローゼンタール線維（棍棒状の好酸性無構造物）
Rosenthal fibers（thick, elongated, eosinophilic structures）

Clue 19　特異グリア神経細胞要素（乏突起膠細胞に似た腫瘍細胞と粘液に浮かぶ神経細胞から成る結節状の組織構築）
Specific glioneuronal element（oligodendroglia-like cells and mature nerve cells within the myxoid stromal background）

Clue 20　甲状腺濾胞組織における核内細胞質封入体（偽封入体）
Intranuclear cytoplasmic inclusion（pseudoinclusion） in thyroid follicles

Clue 21　濾胞性腫瘍における被膜を貫通するキノコ状の腫瘍突出像
Mushroom-shaped tumor bud through capsule in follicular neoplasm

Clue 22　好酸性骨髄球を伴う小円形細胞性腫瘍
Small round cell tumor with eosinophilic myelocytes

Clue 23　骨梁を取り囲むリンパ腫様細胞の帯状浸潤
Paratrabecular infiltration of small to medium-sized lymphoid cells

Clue 24　リンパ節における淡明細胞
Clear cells in lymph node

Clue 25　リンパ節における星芒状肉芽腫
Stellate granuloma in lymph node

Clue 26　リンパ腺小体
Lymphoglandular bodies

Clue 27　リンパ節における好中球を伴わない核破砕物
Nuclear debris without neurtophils in lymph node

Clue 28　免疫組織化学にて濾胞間にB細胞のびまん性シート状の増殖
“Diffuse sheets of B-cells in interfollicular zone” observed in immunohistochemistry

Clue 29　胚中心における核片貪食マクロファージの欠如
Absence of tingible body macrophages in germinal centers

Pitfall 2　小円形細胞腫瘍
Small round cell tumor

Clue 30　唾液腺腫瘍における形質細胞様細胞
Plasmacytoid hyaline cells in the salivary gland tumor

Clue 31　粘液球・硝子球（穿刺吸引細胞診）
Mucous balls and/or hyaline balls（in fine needle aspiration）

Clue 32　唾液腺腫瘍にみられる空胞細胞
Vacuolated cells in the salivary gland tumor

Clue 33　胸膜弯入
Pleural invagination（folded pleura）

Clue 34　間質性肺炎における多数の線維芽細胞巣
Frequent fibroblastic foci in interstitial pneumonia

Clue 35　星芒状の線維性結節
Stellate fibrotic nodule

Clue 36　つぶれたピンポン玉様の微生物
Crushed ping-pong ball-like organism

Clue 37　食道生検における上皮内好酸球浸潤
Intraepithelial eosinophils in esophageal biopsy

Clue 38　食道生検における粘膜表層の小乳頭状突出像
Small papillary projections of surface epithelium in esophageal biopsy

Pitfall 3　偽癌性過形成
Pseudocarcinomatous hyperplasia

Clue 39　胃における著明なlymphoepithelial lesion
Prominent lymphoepithelial lesion in the stomach

Clue 40　腺管内壊死性物質
Intraglandular necrotic debris

Clue 41　胃生検でみられる不整な癒合（WHYX状）腺管
Irregularly fused glands（WHYX lesion）in gastric biopsy

Clue 42　虫垂内腔の閉塞所見
Obliteration of the appendiceal lumen

Clue 43　大腸生検における上皮直下のコラーゲン層の肥厚
Thick subepithelial collagen band in colonic biopsy

Clue 44　フィブリン様・硝子様間質にみられる萎縮した陰窩
Atrophic crypt in fibrinous/hyalinized stroma

Clue 45　表層上皮の壊死・壊死物質の噴火口状放出像
Volcanic eruption（summit-lesion）

Clue 46　結腸・直腸の陰窩上皮にみられるアポトーシス
Apoptosis in the crypt bases of colorectal mucosa

Pitfall 4　印環細胞癌を模倣する組織像
Mimickers of signet-ring cell carcinoma

Clue 47　1つ1つの肝細胞を取り囲むような線維化
Pericellular fibrosis

Clue 48　細胞質空胞
Cytoplasmic vacuoles

Clue 49　移植肝における静脈内皮下リンパ球浸潤に伴う内皮細胞の内腔側への挙上（静脈の血管内皮炎）
Tenting of venular endothelium（endotheliitis）in transplant liver

Clue 50　苺（イチゴ）胆嚢
Strawberry gallbladder

Clue 51　膵臓における中心性星芒状瘢痕を伴う蜂巣状の割面像
Honeycombed cut surface with central stellate scar in the pancreas

Clue 52　卵巣様間質
Ovarian-type stroma

Clue 53　好酸性で顆粒状の細胞質内に，同心円状の封入体を有する組織球の集簇
Accumulation of von Hansemann histiocytes containing intracytoplasmic inclusion（Michaelis-Gutmann bodies）

Clue 54　いわゆる剥離性膀胱炎
So-called denuding cystitis

Clue 55　腎腫瘍におけるコイロサイトーシス様の細胞所見
Koilocytoid change in renal tumor

Clue 56　前立腺の腺腔内にみられるクリスタロイド
Crystalloids in the lumen of prostatic glands

Clue 57　卵巣腫瘍におけるスリット状の腺腔様空隙
Slit-like glandular spaces in ovarian tumor

Clue 58　子宮内膜症性嚢胞にみられる異型上皮
Atypical cells in endometriotic cyst

Clue 59　卵巣腫瘍でみられる甲状腺組織
Thyroid gland tissue in ovarian tumor

Clue 60　脱落膜内における中間型栄養膜細胞（複数の切れ込みを有する核）
Multiclefted nuclei in the decidua（intermediate trophoblast）

Pitfall 5　頸部リンパ節の術中迅速診断
Cervical lymph node in intraoperative rapid diagnosis

●メモランダム
1　真皮内にみられるcystの鑑別診断
2　Eosinophilic spongiosisを示す皮膚疾患
3　Interstitial eosinophilsを示す皮膚疾患
4　皮膚線維腫，隆起性皮膚線維肉腫，異型線維黄色腫，未分化多形肉腫の組織学的鑑別
5　形質細胞浸潤を伴う皮膚疾患
6　形質細胞浸潤がみられる皮膚腫瘍
7　先天性母斑細胞母斑を示唆する3つの所見
8　後天性母斑細胞母斑：Ackermanの組織構築（シルエット）による分類
9　スピッツ母斑と悪性黒色腫の組織学的鑑別点
10　基底細胞癌の組織亜型
11　墓石様外観を呈する皮膚疾患
12　尋常性天疱瘡の鑑別診断
13　痛みが参考となる皮膚疾患
14　角層内に好中球浸潤を認めた際の鑑別診断
15　炎症性皮膚疾患の生検標本で臨床診断と病理診断が合致しない場合に考慮すべきこと
16　花むしろ状パターンを呈する皮膚・骨軟部腫瘍
17　腱鞘線維腫と鑑別すべき疾患
18　線維腫の名称がつく主な疾患とその特徴
19　小円形細胞性腫瘍の特徴的な組織細胞所見
20　痛みを伴う軟部腫瘍
21　Ganglion cellsやganglion-like cellsが認められる疾患
22　結節性筋膜炎，増殖性筋膜炎および増殖性筋炎の鑑別
23　結節性筋膜炎の特殊型・類縁疾患
24　神経節神経腫と神経節を巻き込んだ神経線維腫との鑑別
25　浸潤性小葉癌と硬癌の線状配列
26　浸潤性小葉癌の組織亜型
27　種々のロゼット構造
28　ローゼンタール線維を認める病変
29　好発年齢からみた代表的脳腫瘍とその好発部位
30　Oligodendroglia-like cellからなる脳腫瘍の鑑別診断
31　甲状腺腫瘍における核内細胞質封入体の同定基準
32　すりガラス状核
33　甲状腺被包型濾胞性病変の病理診断におけるサンプリングのフローチャート
34　壊死を伴うリンパ節病変とその鑑別ポイント
35　B細胞性リンパ腫におけるCD5あるいはCD43 のcoexpression
36　濾胞性リンパ腫のgradingおよびreporting of pattern
37　濾胞の反応性過形成と濾胞性リンパ腫の鑑別点
38　免疫組織化学におけるlight chain restrictionの判定
39　結節様構造を呈する悪性リンパ腫
40　びまん性大細胞型B細胞リンパ腫におけるGCB typeとnon-GCB typeの鑑別アルゴリズム
41　悪性リンパ腫：1%の法則
42　多数の形質細胞を伴う濾胞の反応性過形成病変：リンパ節における鑑別疾患
43　筋上皮細胞の形態変化およびその免疫組織化学
44　腺様嚢胞癌の組織亜型
45　特発性間質性肺炎の分類
46　通常型間質性肺炎と非特異型間質性肺炎の鑑別表
47　逆流性食道炎の病理組織所見
48　胃のMALTリンパ腫における除菌前後の生検組織評価
49　消化管上皮性腫瘍におけるウィーン分類
50　コラーゲン大腸炎の主要な鑑別診断
51　偽膜の形成を呈する主要な腸病変
52　消化管でアポトーシスを認める病態・疾患
53　消化管生検における急性移植片対宿主病のgrading system
54　大腸生検（非腫瘍性内科的疾患）における病理診断プロセス
55　実践的な大腸炎の組織学的分類
56　潰瘍性大腸炎の活動度：Mattsの生検組織分類
57　Gastrointestinal stromal tumor（GIST）のリスク分類
58　Pericellular and perivenular fibrosisを示す肝疾患
59　好中球浸潤を認める主な肝疾患
60　急性拒絶反応のBanff基準（肝移植）
61　門脈域に好酸球を認める疾患
62　胆嚢良性ポリープの肉眼的鑑別
63　膵臓の漿液性腫瘍：その分類の変遷
64　膵臓の粘液性嚢胞腫瘍と膵管内乳頭粘液性腫瘍の臨床病理学的相違点
65　膵管内乳頭粘液性腫瘍：その亜型と病理学的特徴
66　膵管内乳頭粘液性腫瘍：gastric typeとintestinal typeの鑑別点
67　細胞質が顆粒状を呈する腎腫瘍
68　肉腫様増殖を示す腎臓の上皮性腫瘍
69　栄養膜細胞の形態学的特徴
70　卵巣の卵胞性嚢胞
71　卵巣の黄体嚢胞
72　播種性血管内凝固症候群の剖検症例でフィブリン血栓を認めやすい臓器
73　核内細胞質封入体がみられる主な腫瘍
74　Chicken wire pattern を呈する疾患
75　真珠腫でみられる3つの成分
76　奇形腫を診断する際のチェックポイント
77　割面にて出血・壊死が目立つ腫瘍
78　術中迅速診断の手術室（執刀医）への返事の仕方
79　日常の病理診断における大きさ，細胞数の同定（簡便法）
80　“断端”について：margin vs. stump

●取り扱っている疾患
外毛根鞘嚢腫（Trichilemmal cyst）
ウェルズ症候群（好酸球性蜂巣炎）（Wells’ syndrome（eosinophilic cellulitis））
皮膚線維腫（Dermatofibroma）
乳頭状汗管嚢胞腺腫（Syringocystadenoma papilliferum）
スピッツ母斑（Spitz nevus）
基底細胞癌（Basal cell carcinoma）
尋常性天疱瘡（Pemphigus vulgaris）
菌状息肉症（Mycosis fungoides）
隆起性皮膚線維肉腫（Dermatofibrosarcoma protuberans（DFSP））
血管脂肪腫（Angiolipoma）
線維性異形成（Fibrous dysplasia）
増殖性筋膜炎（Proliferative fasciitis）
腱鞘線維腫（Fibroma of the tendon sheath）
Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfman disease）
低悪性度線維粘液性肉腫（Low-grade fibromyxoid sarcoma）
糖尿病性乳腺症（Diabetic mastopathy）
乳腺の浸潤性小葉癌（Invasive lobular carcinoma of the breast）
毛様細胞性星細胞腫（Pilocytic astrocytoma）
胚芽異形成性神経上皮腫瘍（Dysembryoplastic neuroepithelial tumor（DNT））
甲状腺乳頭癌（Papillary carcinoma of the thyroid）
甲状腺濾胞癌（Follicular carcinoma of the thyroid）
骨髄肉腫（Myeloid sarcoma）
血管免疫芽球性T細胞性リンパ腫（Angioimmunoblastic T-cell lymphoma）
猫ひっかき病（Cat scratch disease）
悪性リンパ腫を含むリンパ組織（Organized lymphoid tissue（including malignant lymphoma））
菊池病（亜急性壊死性リンパ節炎）（Kikuchi-Fujimoto disease（subacute necrotizing lymphadenitis））
B細胞性リンパ腫（B-cell lymphoma）
濾胞性リンパ腫（Follicular lymphoma）
小円形細胞腫瘍（Small round cell tumor）
唾液腺の多形腺腫（Pleomorphic adenoma of the salivary gland）
唾液腺の腺様嚢胞癌（Adenoid cystic carcinoma of the salivary gland）
唾液腺の腺房細胞癌（乳頭嚢胞亜型）（Acinic cell carcinoma （papillary cystic variant） of the salivary gland）
円形無気肺（Round atelectasis）
通常型間質性肺炎（Usual interstitial pneumonia（UIP））
肺好酸球性肉芽腫（Pulmonary eosinophilic granuloma）
ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）
逆流性食道炎（Reflux esophagitis）
食道乳頭腫（Squamous papilloma of the esophagus）
胃のMALTリンパ腫（Gastric MALT lymphoma）
胃腺癌（Gastric adenocarcinoma）
胃癌（腺癌）（Adenocarcinoma of the stomach）
虫垂神経腫（Appendiceal neuroma）
コラーゲン大腸炎（Collagenous colitis）
虚血性大腸炎（Ischemic colitis）
偽膜性大腸炎（Pseudomembranous colitis）
急性移植片対宿主病（Acute graft-versus-host disease（GVHD））
アルコール性脂肪性肝炎・非アルコール性脂肪性肝炎（Alcoholic steatohepatitis（ASH） / nonalcoholic steatohepatitis（NASH））
類上皮血管内皮腫（Epithelioid hemangioendothelioma）
急性拒絶反応（Acute cellular rejection）
胆嚢コレステローシス（Cholesterosis of the gallbladder）
膵臓の漿液性腺腫（Serous adenoma of the pancreas）
膵臓の粘液性嚢胞腫瘍（Mucinous cystic neoplasm of the pancreas）
マラコプラキア（Malakoplakia）
非浸潤性平坦状尿路上皮癌（上皮内癌）（Flat urothelial carcinoma in situ, clinging type）
嫌色素性腎細胞癌（Chromophobe renal cell carcinoma）
前立腺癌（Prostatic adenocarcinoma）
卵巣の漿液性腺癌（Serous adenocarcinoma of the ovary）
異型子宮内膜症を背景に発生した卵巣明細胞腺癌（Clear cell adenocarcinoma of the ovary associated with atypical endometriosis）
甲状腺腫性カルチノイド（Strumal carcinoid）
受胎産物（Products of conception）

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執筆者一覧

■編著
清水道生　埼玉医科大学国際医療センター病理診断科教授

■著

新井栄一	埼玉医科大学総合医療センター病理部
伊藤智雄	神戸大学医学部附属病院病理部
茅野秀一	埼玉医科大学病理学・大学病院中央病理診断部
清水禎彦	埼玉県立循環器・呼吸器病センター病理診断科
永田耕治	埼玉医科大学国際医療センター病理診断科
伴慎一	済生会川口総合病院病理診断科
廣瀬隆則	兵庫県立がんセンター病理診断科
三橋智子	北海道大学病院病理部
村田晋一	和歌山県立医科大学人体病理学教室
安田政実	埼玉医科大学国際医療センター病理診断科

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トピックス

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