症例から学ぶ 内視鏡医・内視鏡技師のための大腸腫瘍診断・治療 手技選択の境目50
大腸のエキスパートがクイズ形式で手技選択の境界線を実例提示。実践での治療方針決定に役立つ！
内容紹介
大腸内視鏡で腫瘍などを取り扱う際に、どのような症状であればESDなのか、EMRなのか、コールドポリペクトミーなのか、開腹なのかetcという手技の選択は常に悩ましい問題である。
腫瘍、ポリープなどに対し、大腸内視鏡を用いる際、手技の選択に悩むような症例であるときに、どういったポイントに着目して手技を選択したら良いのかを、大腸のエキスパートたちがクイズ形式でわかりやすく説明。
そのほか、内視鏡医、内視鏡技師との知識の懸け橋となるコラム「内視鏡技師のノート」やTipsなども数多く収録。大腸内視鏡全般の知識をこの1冊に！
本書「クイズの意義」より
本書のcase50例については医師および内視鏡技師が実臨床で目にする写真、すなわちできるかぎり実践に即するためにきれいな内視鏡だけでなく残渣、血液および粘液などのついた写真での評価もできるようそのような症例もあえて提示した。
またクイズ形式とすることで医師も内視鏡技師も診断を一緒に考えていただき明日からの実践にもぜひ役立ててほしい。内視鏡技師も診断を想起することでより精巧かつ迅速な介助 につながるはずである。クイズに対するAnswerは提示施設が考察したものであり見解が別れるAnswerも存在するが読者に実践的な部分を想定していただく提示施設の見解を重視し実際に現場で行われた診断や治療をそのまま記載した。一方で編者らで病理結果から判断さ れた回答もカッコ書きで追記したのでぜひその違いも含めて理解を深めてほしい。
そして本書の症例提示については、関西圏でも他のエリアに劣らない高いレベルの大腸内視鏡診療が行われていることを知っていただきたく関西圏の医師に限定し提示いただいた。鮮明でない写真もときどき登場するが前述の理由のとおりでありご容赦をいただきたい。
またAnswerに加えて解説内の総合的内視鏡診断についても各施設での術前内視鏡所見による診断を重視し記載したため実際の病理と異なることもあることをご理解いただきたい。
吉田直久
序文
大腸内視鏡診断・治療に関する清書はこれまでに名だたる先輩の先生方が執筆されたものが数多く存在する。そのような中で京都の老舗出版社の金芳堂から大腸内視鏡関連の書籍の執筆依頼をいただいた。正直私のような若輩者に作成できるのか大いに悩み何度も担当の方と相談をした。出版社の立場から考えると多くの最新情報が盛り込まれ医学の発展に貢献する書籍をつくることも重要な目的と思われるが一方でその書籍が売れなければ大きな問題であり私の責任は相当重大と感じた。そこで何かこれまでの書籍と違う特徴をもつものが作れないか、と出版社の方と種々考えた。
私の主観かもしれないが、大腸内視鏡拡大診断においては関西圏は他のエリアに比べて押されがちなところがあり、いつも得体のしれない劣等感を感じていた。関西にも拡大観察を専門にされる先生はたくさんおられ皆第一線で頑張っておられるのにと心から思い、微力ながら少しでも関西を盛り上げたいという気持ちをいつも持っていた。その気持ちを正直に出版社の方に伝えたところ関西圏の大腸内視鏡専門医が執筆する書籍を京都の出版社が作り上げるプロジェクトが立ち上がった。
また折を同じく京都府立医科大学で臨床工学技士が内視鏡技師として本格的に内視鏡部門に参画し、数年前から内視鏡技師育成のためのセミナーなども立ち上げ、技師にも役立ち日々の症例を理解できるような大腸内視鏡の書籍があればうれしいという要望を多数受けていた。そこで内視鏡医だけでなく技師にもわかりやすい内容でクイズ形式による実臨床でよくみられる治療方針に悩むような症例を中心に提示し、技師へのコツやコメントを多数盛り込んだ書籍の作成を目指すこととした。
しかし、このプロジェクトにはもう一つ問題点があった。恥ずかしながら私はそれまで自分自身で1冊の本を作った経験がなかった。依頼原稿を書かせていただいたことはあったが書籍全部となると、目次づくり、執筆者の選定や原稿依頼、作成スケジュールなどまったくノウハウがわからなかった。関西圏で未熟な私をサポートをいただける先生がおられないかと考え、拡大内視鏡関連の会でよくご指導をいただいている樫田博史先生と佐野寧先生のお名前が真っ先に思い浮かんだ。藁をもすがる思いで今回のプロジェックのことをお伝えしたところご多忙な中お二人ともからご快諾のお返事をいただけた。お二人の先生のお優しさに感激し、大腸内視鏡の分野で世界的な権威であられる先生と編者をご一緒できることを心よりうれしく思った。
それから多くの方々に執筆の支援を賜り、校正や編集を繰り返し2年間という長い作成期間をかけこのたびようやく完成を迎えることとなった。これほど時間をかけた書き物は私のこれまでの人生にはなく我が子のように愛おしく思うほどである。この本が全国の多くの若手内視鏡医や内視鏡技師の方々の日々の診療に役立つことを心より祈念する。
最後に本書籍を作成するにあたり種々ご指導を賜った共同編者の樫田博史先生と佐野寧先生、原稿をお書きくださった多くの関西の大腸内視鏡のエキスパートの先生や技士（技師）の方々、推薦文をいただいた田中信治先生、斎藤豊先生、伊藤義人先生、そして出版にあたり種々の無理難題を解決してくださった金芳堂様、に心より御礼申し上げたい。
令和3年2月9日
吉田直久
食道・胃疾患における内視鏡切除のほとんどが早期癌の一部に対するESDであるのに対し、大腸では早期癌のみならず腺種性ポリープや神経内分泌腫瘍も内視鏡切除の対象となるため、施行頻度が高く、またESD以外の手技も多様である。また、大腸は外科手術、とくに腹腔鏡手術の侵襲が比較的小さいため、内視鏡切除で根治性が得られない場合は積極的に外科手術することも求められる。
このような状況において、大腸腫瘍に対して、良性か悪性か、深達度はどうか、望ましい治療手技は、といった判断が極めて重要であるが、的確な判断は意外に容易でないことも知られている。多くの症例を経験することが必要であるが、個々の内視鏡医・技師が直接経験できる症例数には限りがある。それを補う目的でいくつかの症例検討会が開催されているが、一般内視鏡医・技師にとって検討会に毎回出席するのも困難である。
この本には数多くの症例が集積されており、恰も学生が数学ドリル問題集を解くがごとく、1冊読み終わるころには大腸腫瘍診断にすっかり精通できるものと期待している。また、今世紀になってから目覚ましい発展を遂げた、新しい診断モダリテイ・新しい治療手技・病理診断に関しても最新の情報やコツが解説されている。加えて、症例検討会などに参加する機会の少ない内視鏡技師にとって、世の中の動向、内視鏡医が技師に期待する事柄、介助のコツなどが紹介されているのも特徴のひとつである。
本書は、吉田直久先生の強力なリーダーシップのもと、京都府立医大系病院を中心に関西のエキスパートが結集して、貴重な症例を余すところなく披露・解説して頂いている。私もこの本に関わらせて頂いたことを光栄に思うと同時に、お誘い頂いた吉田先生、コロナ禍の中お付き合い頂いた金芳堂の皆さんに感謝申し上げたい。本書が日本全国の内視鏡医・技師に愛され、お役に立てることを願っている。
2021年2月
樫田博史
神戸はまだCOVID19の緊急事態宣言中であり、快晴の中、愛犬と神戸のハーバーに停泊しているヨットの船中（NAUTILUS IV）で一人執筆している。
私が内視鏡に興味を持ち始めたのは、医師になって3年目の研修医のころだった。当時、大腸内視鏡は大変な手技で、二人法で盲腸まで挿入1時間が普通だった時代である。内視鏡の本も限られており、消化器内視鏡診断テキスト（文光堂、竹本忠良、長廻紘著）が若手医師のバイブルだったと記憶している。そんな中、1993年9月に第1回日本消化器関連学会週間DDW-Japan 1993が開催された。当時26歳だった私は、大腸内視鏡の技術を習得したい一心で、大腸挿入法のセッションに参加することにした。そこで、偶然、工藤進英先生の講演を拝聴したのだが、まさに青天の霹靂。盲腸まで一人法で3分で挿入することができるというのである（軸保持短縮法）。衝撃を受けた私は、その年に発刊された早期大腸癌―平坦・陥凹型へのアプローチ（医学書院、工藤進英著）をぼろぼろになるまで何度も読み返したのを記憶している。その翌年には幸運にも工藤先生の下（秋田赤十字病院、1994～1995年）で内視鏡を習うことになった。あれからもう25年以上の月日が流れた。その間、大腸腫瘍の発育進展、拡大内視鏡の有用性、EMR/ESDの普及、NBIの開発、JNET分類の提唱などにすべての情熱を注いできたように思う。
さて、前述のように私の人生は、尊敬する医師との出会いと、一冊の本から始まった。しかし、それは、チャンスをものにする貪欲さ、若さ、行動力があったからだと思う。今回、この本の企画について吉田直久先生から連絡を受けたが、これほど素晴らしい本が完成するとは正直予想していなかった。この本には、総論として“大腸内視鏡の基礎知識”、各論として“大腸内視鏡の50症例クイズ”が執筆されている。COVID19の状況も含めた、2021年での最新の知識、知見が凝縮した一冊である。もともと、関西圏の先生方で執筆された消化管腫瘍の内視鏡診断・治療学の専門書は少なく、今回は近畿圏の先生方が中心に執筆されている。また、随所に内視鏡のコツ（Tips）や内視鏡技師さんのノートが記載されたいる。すなわち、医師だけでなく、看護師さんや、内視鏡技師さんにも有用な本なのである。これは、ひとえに吉田直久先生の企画のすばらしさ、お人柄の賜物といえよう。
私が、一冊の本から世界を夢見たように、若い先生方、コメデイカルの皆さんにも是非この本を熟読いただき、さらに知識を深め飛躍されんことを祈っている。皆さんの机に常備しておいてほしい一冊であることは言うまでもない。
2021年2月7日
佐野寧
目次
PartⅠ 大腸内視鏡の基礎知識
1 大腸腫瘍の内視鏡診断
はじめに
1 pit pattern診断
－ 1.1 pitとは
－ 1.2 診断方法
－ 1.3 pit pattern分類
2 NBI/BLIの原理
3 NBI/BLIによる病変発見能
4 大腸拡大NBI分類（佐野分類，広島分類，昭和分類，慈恵分類）
5 JNET分類
おわりに
診断
2 治療（EMR、cold polypectomy）総論
はじめに
1 EMRとCSPの調書と盲点
2 EMR とCSPの適応
3 EMR のコツ
－ 3.1 基本手技
－ 3.2 コツ
4 コールドポリペクトミーのコツ
－ 4.1 基本手技
－ 4.2 コツ
おわりに
3 大腸ESDの進歩と標準化に向けた試み
はじめに
1 ESD の適応
2 当院におけるESDセッティングと治療成績
－ 2.1 前処置・セッティング
－ 2.2 治療成績
3 ナイフ形状の違いと各々の特徴
－ 3.1 先端系ナイフ
－ 3.2 ブレード型ナイフ
－ 3.3 ハサミ型ナイフ
4 他の処置具の使用工夫
－ 4.1 局注液
－ 4.2 牽引クリップ
－ 4.3 その他のデバイス
5 手技およびストラテジー
－ 5.1 フラップを作成する手技～先端系ナイフを用いて～
－ 5.2 pocket-creation method
－ 5.3 PCMとS-O クリップとの併用～ハサミ型ナイフを用いて～
6 大きな組織の回収
7 偶発症への対応
－ 7.1 穿孔
－ 7.2 後出血
－ 7.3 Post ESD syndrome
まとめ
4 大腸内視鏡手術における技師の工夫
はじめに
1 感染管理の工夫
2 検査
3 治療
－ 3.1 cold snare polypectomy
－ 3.2 EMR
－ 3.3 ESD
5 内視鏡所見と病理組織所見の究極の対比方法
はじめに
1 対比の正確さ
2 イメージしやすい対比の方法
3 KOTO Method Ⅱ
－ 3.1 原理
－ 3.2 手順
－ 3.3 対比スライドの作成
－ 3.4 注意点
おわりに
6 大腸腺腫の摘除で大腸癌は予防できるのか？
はじめに
1 大腸腺腫は本当に前癌病変なのか？
2 腺腫と癌のミッシングリンク（Missing-link）について
3 大腸腺腫と大腸癌のリスク因子の違い
4 腺腫は消えるのか？
5 米国の現状
6 10 年以内に実現したい大腸癌対策の提案
PartⅡ
大腸内視鏡症例クイズ case1～50
case1
case2
・
・
case50
内視鏡技師のノート
1．介助者から見る内視鏡治療への心構え
2．ESD時に介助者が気を付けること
3．病理
4．大腸癌検診の現状を知ろう
5．過形成性ポリープとSSLとの違いを知ろう
6．どうしてSSLは治療しなければならないの？
7．介助者も知っておきたいprecutting EMR の手技
8．CSPではどのようなスネアを使うのが良いの？
9．高齢者へ内視鏡治療を行うときに気をつけることってなに？
10．病理学的断端陽性時に経過観察となる場合のお話
11．EMRの再発リスクファクター
12．小さくても悪性度が高い陥凹性病変
13．ESD病変における生検の意義
14．鋸歯病変のカテゴリー
15．あらためてSSA/P って何？
16．頻用略語20選 これで医師との会話がスムーズに！
17．ピオクタニンとインジゴカルミンの違い
18．粘膜下層（SM）癌におけるSM浸潤距離ってなに？
19．EUSの見方！ これでDrと会話がスムーズに！
20．腫瘍表面の模様と粘液の関係
21．操作困難の理由と対処について
22．局注液はなぜ使うの？ その理由と特徴
23．PCMとS-Oクリップの紹介
24．EMRにおけるスネアの選び方
25．肉眼型と内視鏡治療について
26．JNET分類とは
27．超音波内視鏡（EUS: Endoscopic ultrasonography）の準備
28．局注の理由と気を付けること
29．追加手術の適応は？
30．当院の洗浄への取り組み
31．LST定義分類とは
32．分割EMR ってなに？
33．高度線維化ってなに？
34．下部直腸癌と人工肛門の関係とは？
35．ESD時の体位
36．虫垂開口部症例の注意
37．NBIとBLI ってなに？
38．ESDの粘膜切断は病変からどれくらい離せばいいの？
39．UEMR ってなに？
40．Ⅰp型の癌の転移リスク
41．上行結腸は見落とし率が高い！
42．若年性ポリープとは
43．高齢者に追加手術をするとき，しないとき
44．Rbの病変に対するESDではこれに注意せよ！
45．T1b癌治療後の経過観察はどうするべき？
46．T1a，T1bの違い
47．人工肛門を回避するための方法
48．適切なスコープの選択法
49．介助者も知っておきたい！ ESDの保険適応について
50．潰瘍瘢痕部の隆起
51．介助者も知っておきたい！ CSPの適応
52．カルチノイドの適応と治療
53．高周波モードの違い Endocut IおよびEndocut Qの特徴
Tips
内視鏡専用レンズクリーナーによる良好な内視鏡画面
大腸ESDにおけるクラッチカッター®のTIPS
NBIとBLIの拡大内視鏡の診断精度
FlushKniffe BT-S
大腸ESDにおけるクリップフラップの有用性
Underwater EMRについてのTip
Cold snare polypectomyについて
non-lifting signについて
Sessile serrated lesion（SSL）の組織診断と癌化
執筆者一覧
■編著者
吉田直久 京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学講師
樫田博史 近畿大学医学部内科学教室（消化器内科部門）教授
佐野寧 佐野病院消化器センターセンター長／院長
■執筆者一覧（本文掲載順）
栃尾智正 鈴鹿中央総合病院消化器内科
岩館峰雄 佐野病院消化器センター
井上健 京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学助教
土肥統 京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学学内講師
高橋俊将 京都府立医科大学附属病院医療技術部臨床工学技術課
岸本光夫 京都市立病院病理診断科部長
石川秀樹 京都府立医科大学大学院医学研究科分子標的予防医学特任教授
北江博晃 京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学
中野貴博 京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学
安田律 京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学
松村晋矢 京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学
廣瀬亮平 京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学助教
小木曽聖 JR大阪鉄道病院消化器内科医長
稲垣恭和 西陣病院消化器内科消化器内視鏡センター長
曽我幸一 近江八幡市立総合医療センター消化器内科部長
森本泰隆 済生会京都府病院消化器内科副部長
冨江晃 とみえクリニック院長
奥田隆史 市立福知山市民病院消化器内科医長
奥田孝太郎 大阪府済生会吹田病院消化器内科消化器内視鏡センター長
福本晃平 市立奈良病院消化器内科医長
久貝宗弘 京都九条病院消化器内科
寄木浩行 市立大津市民病院消化器内科医長
若林直樹 市立大津市民病院院長
村上貴彬 愛生会山科病院内科医長
迫智也 神戸大学医学部附属病院消化器内科
豊永高史 神戸大学医学部附属病院消化器内科光学医療診療部部長
山本克己 JCHO大阪病院消化器内科内視鏡センター長
竹内洋司 大阪国際がんセンター消化管内科副部長
河村卓二 京都第二赤十字病院消化器内科副部長
藤井茂彦 京都桂病院消化器センター・消化器内科部長
日下利広 京都桂病院消化器センター・消化器内科統括部長
深津和弘 和歌山ろうさい病院消化器内科内視鏡センター長
北野雅之 和歌山県立医科大学内科学第２講座教授
赤松拓司 日本赤十字社和歌山医療センター消化器内科副部長
馬場重樹 滋賀医科大学医学部附属病院光学医療診療部病院教授
安藤朗 滋賀医科大学医学部消化器内科教授
福永周生 大阪市立大学大学院医学研究科消化器内科学講師
永見康明 大阪市立大学大学院医学研究科消化器内科学准教授
水本吉則 京都医療センター消化器内科医長
滝本見吾 宇治徳洲会病院肝臓内科部長
内海貴裕 京都大学大学院医学研究科消化器内科学
堀松高博 京都大学医学部附属病院先端医療研究開発機構特定講師
■内視鏡技師のノート
石田龍太 三菱京都病院診療技術部臨床工学科
樋渡絢香 京都府立医科大学附属病院医療技術部臨床工学技術課
吉永良子 京都府立医科大学附属病院医療技術部臨床工学技術課
高橋俊将 京都府立医科大学附属病院医療技術部臨床工学技術課
藤川拓弥 京都府立医科大学附属病院医療技術部臨床工学技術課
櫻木海渡 京都府立医科大学附属病院医療技術部臨床工学技術課
